Osteoporose trifft vor allem Frauen, und sie trifft sie nach den Wechseljahren. Mit dem Östrogen verschwindet ein Schutz für den Knochen. Doch der Gedanke, die fehlenden Hormone zu ersetzen, löst bei vielen sofort Alarm aus: Brustkrebs, Thrombose. Dr. Nicole Weirich, Urologin, Expertin für Hormonersatztherapie und Wechseljahresbeschwerden, hält diese Angst für ein Missverständnis aus einer anderen Zeit. In unserem Osteoporose Kongress sprach sie unter dem Titel „Hormonersatz: Knochenretter oder Gesundheitsrisiko?“ darüber, was bioidentische Hormone aus ihrer Sicht für den Knochen leisten und wo sie selbst die Hände davon lässt. Dieser Artikel gibt das Gespräch journalistisch wieder. Hormonpräparate sind verschreibungspflichtig; ob sie infrage kommen, klärt allein das Gespräch mit Ärztin oder Arzt.
Zwanzig stille Jahre
Warum wird Osteoporose so oft erst entdeckt, wenn der erste Wirbel gebrochen ist? Weirich beschreibt Frauen, die ohne Hitzewallungen, Schlafprobleme oder Haarausfall durch die Wechseljahre kamen. Ein Drittel aller Frauen habe gar keine Beschwerden. Wer nichts spürt, geht nicht zur Ärztin. Und dann komme mit 60 der erste Wirbelkörperbruch.
Das ist ein schleichender Prozess, der entsteht ungefähr 20 Jahre vorher. Das merkt man nicht, das spürt man nicht, das sieht man nicht, außer man geht regelmäßig zur Kontrolle, zur Knochendichtemessung.
Ihre Konsequenz: eine Knochendichtemessung ab Mitte 40 als Ausgangswert, eine Kontrolle Anfang 50. Viele Frauen hätten schon Mitte 50 eine Osteopenie, die Vorstufe der Osteoporose, ohne es zu ahnen. Für sie sei das spätestens der Anlass, über Hormone zu sprechen. Dass die Messung in diesem Alter meist selbst bezahlt werden muss, hält sie für falsch gespart.
Wie viel Zeit bleibt? Weniger, als viele denken.
Das Zehn-Jahres-Fenster
Hormone lassen sich nicht in jedem Lebensalter gleich gut ersetzen, sagt Weirich.
Wir haben ein Zeitfenster. Das heißt, wir können so ungefähr zehn Jahre nach der Menopause, also sprich nach dem Tag der letzten Regelblutung, mit Hormonen anfangen.
Danach werde es heikel. Seien die Blutfette erhöht und die Gefäße arteriosklerotisch verändert, könne Östrogen eher schaden als nutzen; dann lasse sie die Finger davon. Sei eine Frau mit 65 dagegen gesund, mit unauffälligen Fettwerten und freier Halsschlagader im Ultraschall, beginne sie auch dann noch, streng kontrolliert. Nur eines lasse sich nicht zurückholen: der Knochen, der in den zehn Jahren ohne Hormone verloren ging.
Die Kurve, die keiner spürt: Nach Weirichs Beschreibung fällt das Östrogen um die Menopause ab, die Knochendichte folgt mit Verzögerung. In den etwa zehn Jahren nach der letzten Regelblutung sieht sie das Fenster, in dem ein Hormonersatz den Knochen noch erreichen könne.
Was soll in diesem Fenster ersetzt werden? Drei Hormone.
Drei Hormone, drei Aufgaben
Hormonersatztherapie heißt für Weirich ein Dreiklang: Estradiol, Progesteron und das männliche Geschlechtshormon, das auch Frauen in kleiner Menge bilden. Östrogen baue den Knochen auf, Progesteron bremse den Abbau, das Androgen sorge für die Muskelkraft, ohne die kein Krafttraining gelinge. So ihre Zusammenfassung. Am besten untersucht ist davon die Wirkung des Östrogens auf den Knochen; zu Progesteron und Androgenen am Knochen ist die Studienlage deutlich dünner.
Estradiol gibt sie als Gel über die Haut, Progesteron als Kapsel, das Androgen als Gel. Wer noch eine Gebärmutter habe, brauche Progesteron zwingend als Gegenspieler, weil Östrogen allein die Gebärmutterschleimhaut aufbaue und das Krebsrisiko dort erhöhe. Dosierungen nennt dieser Artikel nicht; sie gehören in die Sprechstunde. Entscheidend ist für Weirich das Wort bioidentisch.
Bioidentisch heißt jetzt nicht biologisch abbaubar, sondern bio, weil es aus der Jamswurzel primär entstand. Aber es hat mit der Jamswurzel nichts mehr zu tun, weil wir das im Labor synthetisch so verändern, dass es körpereigen ist.
Bleibt die Frage, die fast jede Patientin stellt: Und der Brustkrebs?
Die alte Angst
Weirich führt die Angst auf eine große amerikanische Studie zurück, die mit synthetischen Hormonen arbeitete, schlecht ausfiel und abgebrochen wurde. Dieses Ergebnis stecke bis heute in den Köpfen, dabei hätten dieselben Frauen jahrelang die Pille geschluckt.
Ihre Position ist deutlich, und sie ist ihre Position: Krebs entstehe durch Mutationen im Erbgut, nicht durch Hormongabe. Ein bereits vorhandener Tumor mit Hormonrezeptoren werde durch Östrogen und Progesteron aber im Wachstum angeregt. Deshalb sei Brustkrebs für sie eine klare Gegenanzeige, und Vorsorge mit Mammografie und Ultraschall unter Hormontherapie Pflicht. Die Studienlage ist weniger eindeutig: Die erwähnte Studie zählte unter der synthetischen Kombination mehr invasive Brustkrebsfälle als unter Placebo, aber auch weniger Hüftbrüche.
Zur Einordnung: In der Women’s Health Initiative erhielten 16.608 Frauen zwischen 50 und 79 Jahren mit erhaltener Gebärmutter entweder konjugierte equine Östrogene plus Medroxyprogesteronacetat als Tablette oder ein Placebo. Nach im Mittel 5,2 Jahren wurde die Studie 2002 vorzeitig beendet. Je 10.000 Frauenjahre traten unter der Hormonkombination 7 koronare Herzereignisse, 8 Schlaganfälle, 8 Lungenembolien und 8 invasive Brustkrebsfälle mehr auf, dagegen 6 Darmkrebsfälle und 5 Hüftbrüche weniger; die Gesamtsterblichkeit unterschied sich nicht. Untersucht wurden synthetische Hormone in Tablettenform, auf bioidentische, über die Haut aufgenommene Präparate lassen sich die Zahlen nicht direkt übertragen. Quelle: Rossouw JE et al. 2002, JAMA 288(3):321-33, PMID 12117397.
Die Leitlinie des Dachverbands Osteologie (DVO) führt die Hormontherapie als eine Option zur Senkung des Bruchrisikos bei Frauen nach den Wechseljahren, gebunden an eine individuelle Abwägung von Nutzen und Risiken. Eine vorbeugende Gabe an Frauen ohne Beschwerden ist, wie Weirich selbst einräumt, nicht leitliniengerecht.
Wer darf, wer nicht? Eine ihrer Linien überrascht.
Dürfen, nicht müssen
Wir dürfen sie machen. Das ist mir immer ganz wichtig. Man muss es nicht machen, wir dürfen sie machen.
Eine Frau könne die Hormone jederzeit pausieren, etwa im Urlaub; Schwitzen und schlechter Schlaf kämen dann zurück, mehr nicht. Auch eine Anwendung über viele Jahre hält sie für vertretbar. Hinweis der Redaktion: Änderungen an einer verordneten Therapie, auch Pausen, gehören in die Rücksprache mit Ärztin oder Arzt.
Gegenanzeigen nennt sie zwei: Brustkrebs, auch in der Vorgeschichte, und Gefäßveränderungen mit erhöhten Blutfetten nach dem Zehn-Jahres-Fenster. Der Twist: Das Verbot gelte nur für Östrogen; Progesteron und das Androgen könne sie weiter einsetzen. Über die Haut aufgenommenes Östrogen mache zudem keine Thrombosen, sagt sie. In der Fachliteratur gilt dieser Weg als thromboserisikoärmer als die Tablette, ein Nullrisiko ist nicht belegt. Ihrer Aussage, ohne Hormonersatz stiegen die Herz-Kreislauf-Erkrankungen, steht die Studie oben gegenüber: Die synthetische Kombination brachte dort mehr Herzereignisse.
Pflanzenhormone und das ganze Paket
Viele Frauen suchen die sanfte Alternative: Isoflavone aus Soja oder Rotklee. Weirich erklärt sie mit dem Schlüssel-Schloss-Prinzip: Phytoöstrogene passten in den Rezeptor, öffneten ihn aber nur schwach.
Sie haben eine Wirkung, aber die ist sehr viel schwächer, sehr, sehr viel schwächer. Die Phytoöstrogene sind für mich keine Alternative. Das muss man so sagen.
Wer Hormonersatz und Phytoöstrogene kombiniere, besetze sich nach ihrer Erfahrung die Rezeptoren mit dem schwachen Schlüssel, und das starke Östrogen komme nicht mehr an. Systematisch untersucht ist diese Wechselwirkung kaum. Wer kein Östrogen nehmen dürfe, für den seien schwache Schlüssel immerhin besser als gar keine.
Zum Schluss rückt Weirich ihr eigenes Thema an seinen Platz.
Es reicht nicht, Hormone anzubieten, sondern du musst ein ganzes Paket einer Veränderung anbieten.
Ihr Rat an Frauen mit Osteoporose: eine Nährstoffanalyse samt Hormonstatus, dann jemand, der Eiweißbedarf und Training individuell ausrechnet. Marathon reiche nicht mehr, es brauche Kraftsport. Was man auf keinen Fall tun solle? Zu Hause sitzen und nichts tun. Die Redaktion ergänzt: Krafttraining bei bekannter Osteoporose wird mit Ärztin oder Arzt abgestimmt, mit Blick auf Sturz- und Bruchrisiko. Wie ein solches Programm aussehen kann, zeigt Dr. Frank Schifferdecker-Hoch im Interview über ein maßgeschneidertes Sportprogramm, die Grundlagen stehen im Artikel zum Krafttraining bei Osteoporose. Welche Laborwerte den Knochenstoffwechsel abbilden, erklärt Christina Winzig im Gespräch über Laborwerte in der Osteoporose-Diagnostik.
Was Sie aus dem Gespräch mitnehmen können
Für Dr. Nicole Weirich ist der Hormonersatz kein Risiko, das man in Kauf nimmt, sondern eine Chance mit Ablaufdatum. Früh messen, ab Mitte 40. Das Zehn-Jahres-Fenster nach der letzten Regelblutung kennen. Brustkrebs und fortgeschrittene Gefäßveränderungen als Grenze ernst nehmen. Phytoöstrogene nicht mit einer Hormontherapie mischen. Und über allem: Ohne Krafttraining, Eiweiß und Nährstoffe bleibe der Knochen auf halber Strecke.
Ihre Sicht auf Brustkrebs und Thromboserisiko ist pointierter als die Studienlage; für bioidentische Hormone über die Haut fehlen Studien in der Größe der WHI. Wer sich für oder gegen Hormone entscheidet, tut das am besten mit einer Ärztin oder einem Arzt, der beide Seiten kennt. Die Basis aus Calcium und Vitamin D erklärt unser Grundlagenartikel.
Dieser Artikel gibt Aussagen aus einem Kongress-Interview journalistisch wieder und ersetzt keine ärztliche Beratung, Diagnose oder Behandlung. Hormonpräparate sind verschreibungspflichtig. Ob eine Hormonersatztherapie infrage kommt, wie lange sie läuft und ob sie pausiert oder beendet wird, entscheiden Sie gemeinsam mit Ihrer Ärztin oder Ihrem Arzt. Bei Brustkrebs in der Vorgeschichte, Herz-Kreislauf-Erkrankungen oder Thrombosen ist eine besonders sorgfältige Abklärung nötig.
Häufige Fragen
Warum empfiehlt Dr. Weirich eine Knochendichtemessung schon ab Mitte 40?
Was meint sie mit dem Zehn-Jahres-Fenster?
Macht eine Hormonersatztherapie Brustkrebs?
Sind Phytoöstrogene aus Soja oder Rotklee eine Alternative?
Darf man die Hormone einfach pausieren oder absetzen?
Was rät Dr. Weirich Frauen, die bereits Osteoporose haben?
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