Osteoporose diagnostiziert, Rezept ausgestellt: meist ein Bisphosphonat, das den Knochenabbau bremst. Doch für die Menschen, die eine Therapie am dringendsten brauchen, hält Prof. Dr. Ralf Oheim, Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie, diese Reihenfolge für verkehrt herum. Wer bereits Wirbelkörper gebrochen hat, brauche zuerst ein Medikament, das Knochen aufbaut, und erst danach eines, das ihn schützt. In unserem Osteoporose Kongress sprach er unter dem Titel „Knochendichte erhöhen: Die Wirkung osteoanaboler Medikamente“. Vorab: Es geht um verschreibungspflichtige Arzneimittel; ob eine dieser Therapien passt, entscheidet allein die behandelnde Ärztin oder der behandelnde Arzt.
Zwei Zelltypen, zwei Medikamentenklassen
Was tut ein Knochenmedikament eigentlich? Oheim beginnt nicht beim Wirkstoff, sondern bei den Zellen.
Der Knochen wird zeitlebens umgebaut, also auch erneuert, das heißt abgebaut und wieder aufgebaut. Die knochenabbauenden Zellen, das sind die Osteoklasten, und die knochenaufbauenden Zellen sind die Osteoblasten.
Bei der häufigsten Form, der Osteoporose nach den Wechseljahren, und bei Osteoporosen durch Medikamente laufe dieser Umbau zu schnell, erklärt er; der Körper verliere mehr Knochen, als er nachlegt. Die Mehrzahl der Osteoporose-Medikamente bremse deshalb die Abbauzellen. Osteoanabole Wirkstoffe regten dagegen die Aufbauzellen an, sodass neuer Knochen entstehe.
Zwei Angriffspunkte am selben Knochenbälkchen: Antiresorptive Wirkstoffe bremsen nach Oheims Beschreibung die Abbauzellen, osteoanabole Wirkstoffe regen die Aufbauzellen an. Nur die zweite Gruppe lasse den Knochen tatsächlich wachsen.
Klingt, als wäre Aufbauen immer besser als Bremsen. So einfach ist es nach Oheims Darstellung nicht.
Für wen der Aufbaureiz gedacht ist
Die Aufbauwirkung habe einen Haken: Sie hält nicht lange. Der Reiz wirke höchstens ein bis zwei Jahre, danach müsse eine Therapie folgen, die den Abbau hemmt. Und sie sei nichts für jede Osteoporose. Oheim nennt Menschen mit stark verminderter Knochendichte oder bereits gebrochenen Wirbelkörpern. Gerade nach einem Bruch sei das Risiko für den nächsten besonders hoch; dann brauche es ein Mittel, das rasch wirkt, keines, das erst nach einem halben Jahr greift. Zudem wirkten diese Wirkstoffe bei Patienten ohne Vortherapie am besten.
Wenn die Knochendichte abnimmt, ist man im Tal der Tränen, wo man sich etwas bricht. Dann kann man das natürlich stabilisieren, und das ist auch viel besser als nichts zu tun, damit man nicht weiter verliert. Aber dann wieder aufzubauen, das ist natürlich noch die bessere Idee.
Erst die bremsende Tablette, das ist für Oheim bei schwer Betroffenen der Denkfehler. Er verweist auf die überarbeitete Leitlinie zur Osteoporose, die für stark bruchgefährdete Gruppen den Beginn mit einem knochenaufbauenden Wirkstoff vorsehe. In der Praxis komme das nur langsam an, auch weil das Wirtschaftlichkeitsgebot der Krankenkassen zu einer hohen Bisphosphonat-Quote anhalte. Bisphosphonate seien gute Medikamente, betont er; es gehe darum, die wirklich Gefährdeten herauszufinden. Zur Einordnung: Die Leitlinie des Dachverbands Osteologie (DVO) staffelt die medikamentöse Therapie nach dem berechneten Bruchrisiko der kommenden drei Jahre und nennt für die höchste Risikostufe auch osteoanabole Wirkstoffe als Erstbehandlung.
Zur Einordnung: In der VERO-Studie erhielten 1.360 Frauen nach den Wechseljahren mit schwerer Osteoporose, also mindestens zwei mittelschweren oder einem schweren Wirbelbruch, zwei Jahre lang entweder täglich den osteoanabolen Wirkstoff Teriparatid oder wöchentlich das Bisphosphonat Risedronat. Neue Wirbelbrüche im Röntgenbild traten bei 5,4 Prozent der Frauen unter Teriparatid und bei 12,0 Prozent unter Risedronat auf, klinische Brüche bei 4,8 gegenüber 9,8 Prozent. Der Unterschied bei Brüchen außerhalb der Wirbelsäule (4,0 gegenüber 6,1 Prozent) war statistisch nicht gesichert. Die Studie wurde vom Hersteller finanziert und untersuchte eine eng umrissene Gruppe. Quelle: Kendler DL et al. 2018, The Lancet 391(10117):230-240, PMID 29129436.
Drei Wirkstoffe, zwei Prinzipien
Teriparatid und Abaloparatid wirken nach Oheims Beschreibung über den Rezeptor des Parathormons, eines körpereigenen Hormons im Kalziumhaushalt. Beide spritzen sich Patienten täglich selbst unter die Haut, über anderthalb bis höchstens zwei Jahre; Teriparatid sei seit über zehn Jahren in Europa zugelassen, Abaloparatid deutlich kürzer. Der dritte Wirkstoff, Romosozumab, funktioniert anders.
Sklerostin ist ein bei uns vorkommendes Hormon, das den Knochenaufbau hemmt. Wenn man das wegfängt mit einem Antikörper, dann wird der Knochenaufbau gefördert und der Knochenabbau gehemmt.
Romosozumab werde monatlich gespritzt, in der Regel zwölf Monate lang, mit deutlichem Dichtezuwachs vor allem an der Wirbelsäule. Ein Wort fällt in solchen Gesprächen fast immer, und es macht Angst: Rebound.
Rebound: Das Wort gehört zu einem anderen Medikament
Auf die Frage nach dem Rebound-Effekt, dem raschen Knochenverlust nach dem Absetzen, sortiert Oheim zuerst die Begriffe. Der Rebound sei für Denosumab beschrieben, einen Antikörper, der den Abbau hemmt, also keine osteoanabole Therapie. Bisphosphonate lagerten sich am Knochen an und blieben dort, auch wenn niemand sie mehr einnimmt. Für alle anderen Knochenmedikamente gelte das nicht.
Alle Antikörper, Parathormon und was auch immer, das ist wie so eine Blutdrucktablette. Wenn man das nicht mehr nimmt, wirkt das nicht mehr.
Beim Denosumab könne nach jahrelanger Bremsung ohne Anschlusstherapie in kurzer Zeit viel Knochen verloren gehen; bei den osteoanabolen Wirkstoffen spricht Oheim von einem schnellen Wirkverlust. Die Redaktion unterstreicht: Kein Knochenmedikament wird eigenmächtig beendet oder gewechselt; die Anschlusstherapie planen Ärztin oder Arzt vorab.
Ob die Therapie anschlägt, prüft Oheims Team nach seiner Schilderung an den Umbauparametern im Blut und per Knochendichtemessung. Non-Responder seien erfreulicherweise die allerwenigsten. Wie sich der Knochenumbau im Labor ablesen lässt, erklärt Christina Winzig im Kongress-Gespräch über Knochenumbau und Laborwerte.
Nebenwirkungen: Was in der Sprechstunde auffällt
Bevor Oheim über Nebenwirkungen spricht, stellt er die Perspektive klar.
Kein Arzt, keine Ärztin gibt ja ein Medikament, damit die Patienten Nebenwirkungen kriegen, sondern es geht darum, dass das Medikament indiziert ist, weil man die Hauptwirkung haben will, nämlich die Verbesserung der Knochendichte oder den Knochenverlust zu stoppen.
Teriparatid und Abaloparatid ließen den Kalziumspiegel im Blut ansteigen; manche Patienten reagierten darauf mit innerer Unruhe, unruhigen Beinen oder Magen-Darm-Beschwerden. Bei den allermeisten lege sich das nach zwei bis vier Wochen, sein Team kontrolliere den Wert in den ersten zwei Wochen. Unter Romosozumab sehe er am häufigsten Reaktionen an der Einstichstelle, wie ein großer Mückenstich. Manche spürten Knochenmedikamente auch im Knochen, eher als Gespür für eine Veränderung denn als echten Schmerz.
Dazu die Warnhinweise: Romosozumab sei bei Herzinfarkt oder Schlaganfall in der Vorgeschichte kontraindiziert, bei ausgeprägter Gefäßverkalkung oder koronarer Herzkrankheit sehr genau abzuwägen. Für Teriparatid und Abaloparatid gelte der Warnhinweis bei Krebserkrankungen in der Vorgeschichte. Die gefürchtete Kiefernekrose betreffe antiresorptive Medikamente und fuße auf einer Entzündung im Kiefer; mit saniertem Zahnstatus, informiertem Zahnarzt und regelmäßiger Prophylaxe sei das Risiko sehr gering.
Nutzen und Risiko gehören für ihn auf dieselbe Waage: Ein Medikament nicht zu nehmen, habe ebenfalls Konsequenzen, nämlich die der unbehandelten Erkrankung.
Sport und Eiweiß als Verstärker
Und der Lebensstil? Oheim vergleicht ihn mit Vitamin D: Wer einen schweren Mangel habe, profitiere massiv, wer gut versorgt sei, gewinne durch mehr nichts dazu. Für die osteoanabole Therapie geht er einen Schritt weiter.
Gerade bei der osteoanabolen Therapie gibt es Hinweise darauf, das finde ich sehr spannend, dass die sogar besser wirkt, wenn man Sport macht, also wenn man Kraftsport macht, und dass sie natürlich besser wirkt, wenn man sich proteinreich ernährt.
Proteinreich heißt für ihn etwa ein Gramm Eiweiß je Kilogramm Körpergewicht am Tag; Kalzium erreichten die meisten ohne Mühe, Eiweiß nicht. Diese Basistherapie beschreiben unsere Artikel zu Calcium und Vitamin D und zu Ernährung und Bewegung bei Osteoporose. Für den Kraftsport gilt aus Sicht der Redaktion: Bei bekannter Osteoporose, erst recht nach Wirbelbrüchen, wird das Training mit Ärztin oder Arzt abgestimmt, das Sturz- und Bruchrisiko bleibt im Blick. Wie ein Programm aussehen kann, zeigen unser Artikel über Krafttraining gegen Osteoporose und das Kongress-Gespräch mit Christian Koutny über Training für Osteoporosepatienten.
Was Sie aus dem Gespräch mitnehmen können
Drei Tipps gibt Oheim am Ende mit. Erstens: Die Angst vor diesen Medikamenten sei größer als die vor der Erkrankung selbst; sein pragmatischer Vorschlag lautet ausprobieren, denn sehr viele vertrügen die Präparate gut. Zweitens: Wer osteoporotische Brüche habe, solle spezifisch behandelt werden; über Lebensstil lasse sich reden, solange keine Brüche da seien. Drittens: den Kontakt zur Ärztin oder zum Arzt halten und Ängste offen aussprechen, statt die Tür zuzumachen.
Osteoanabole Medikamente sind aus Sicht von Prof. Oheim damit kein Ersatz für Bisphosphonate, sondern deren Vorstufe für die am schwersten Betroffenen: ein befristeter Aufbaureiz, gefolgt von langfristigem Schutz. Ein Hinweis der Redaktion: Ein plötzlicher, heftiger Rückenschmerz nach einem Sturz oder ohne erkennbaren Anlass gehört bei bekannter Osteoporose zeitnah in ärztliche Abklärung. Das vollständige Gespräch sehen Sie kostenlos in unserem Osteoporose Kongress.
Dieser Artikel gibt Aussagen aus einem Kongress-Interview journalistisch wieder und ersetzt keine ärztliche Beratung, Diagnose oder Behandlung. Die genannten Wirkstoffe sind verschreibungspflichtig; Beginn, Wechsel oder Ende einer Osteoporose-Therapie gehören ausschließlich in das Gespräch mit Ihrer Ärztin oder Ihrem Arzt.
Häufige Fragen
Was sind osteoanabole Medikamente nach Darstellung von Prof. Oheim?
Für wen kommt eine osteoanabole Therapie laut Prof. Oheim infrage?
Wie lange wirkt die Therapie und was kommt danach?
Gibt es bei osteoanabolen Medikamenten einen Rebound-Effekt?
Welche Nebenwirkungen nennt Prof. Oheim?
Was rät er zu Sport und Ernährung während der Therapie?
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