Sechs bis acht Millionen Menschen in Deutschland leben mit Osteoporose, schätzt der Berliner Osteologe Dr. Stephan Kewenig. Doch die meisten ahnen nichts davon. Erst der Bruch bringt die Diagnose, und dann sind sich Hausarzt, Zahnarzt und Apotheke nicht selten uneins, was zu tun ist. Beim Osteoporose Kongress sprach Dr. Stephan Kewenig, Facharzt für Innere Medizin und Gastroenterologie, Notfallmedizin, Osteologe (DVO), über genau diese Lücke. Sein Gespräch trägt den Titel „Experten-Teamwork: Fachärzte und Therapeuten Hand in Hand“; das vollständige Interview sehen Sie kostenlos in unserem Kongress.
Die Krankheit, die kaum jemand bemerkt
Warum fällt eine so häufige Erkrankung so selten auf? Von den Erkrankten wisse nur etwa ein Viertel bis ein Fünftel von der Diagnose, sagt Kewenig. Vier bis fünf Millionen Menschen trügen demnach ein Bruchrisiko mit sich herum, ohne es zu kennen. Und anders als bei Darm- oder Brustkrebs werde niemand systematisch zur Untersuchung eingeladen.
Wir sind hier eben leider einfach präventiv überhaupt nicht unterwegs, sondern wir werden eigentlich immer erst aktiv, wenn es dann zu spät ist, wenn das Kind in den Brunnen gefallen ist, nämlich wenn die Fraktur da ist.
Ein Bruch klinge harmlos, sei es aber nicht: Die Hüftfraktur gehe im ersten Jahr mit einer Sterblichkeit von rund 25 Prozent einher. Dabei sei die Diagnostik längst geregelt. Die 2023 erneuerte Leitlinie sehe für jede Frau nach den Wechseljahren und jeden Mann ab 50 mit einem Risikofaktor, das könne schon Rauchen sein, einmalig eine Basisuntersuchung vor: Knochendichtemessung, Blutabnahme, Gespräch über Vorerkrankungen und Familie. Das Problem liege nicht im Wissen. Es liege im Weg dorthin.
Wer also müsste an die Knochen denken? Kewenigs Antwort: eigentlich alle.
Jeder hat diese Patienten vor sich sitzen
Die naheliegende Lösung wäre der Hausarzt als Koordinator. Eine ehrenwerte Idee, findet Kewenig, die im Alltag überfordere, weil Hausärzte an so vieles denken müssten. Gynäkologinnen und Rheumatologen hätten den Knochen noch relativ oft im Blick. Seine eigenen Fachkollegen aus der Gastroenterologie schauten ihn dagegen mit großen Augen an, wenn er vom Training für den Knochen erzähle.
Alle haben in der Sprechstunde diese Patienten vor sich sitzen. Aber wir haben die Tendenz, uns zu sehr auf unser Fachgebiet zu fokussieren und nicht links und rechts zu gucken.
Genau hier setze sein Netzwerk an: Fachgruppen ansprechen, an die Leitlinie erinnern, die erkannten Patienten gemeinsam versorgen. Ausdrücklich dazugehören sollen Zahnärzte und Apotheken. Wer in der Apotheke regelmäßig sein Kortison abhole, könne dort den Hinweis auf eine Knochendichtemessung bekommen, so seine Vorstellung.
Ein Netz statt einer Stelle: Hausarzt, Frauenärztin, Zahnarzt und Apotheke sehen dieselben Menschen und könnten sie zur Knochendichtemessung schicken, beschreibt Dr. Kewenig. Der Osteologe ist in seinem Bild die Anlaufstelle für komplexere Fälle.
Wer keinen Osteologen in der Nähe findet, soll laut Kewenig nach einer Knochendichtemessung suchen; wer sie anbiete, sollte auch beraten können. Nur: Welche Messung?
Nur die DXA zählt
Hier ist Kewenig eindeutig. Als Grundlage für die Entscheidung, ob eine Behandlung nötig ist, tauge allein die DXA-Messung. Ultraschallgeräte am Handgelenk seien Behelfsmittel. Die Messung im Computertomografen (QCT) könne in ausgewählten Fällen helfen, etwa bei stark verschlissener Wirbelsäule, ihre Werte seien aber nicht mit den Schwellen der Leitlinie vergleichbar.
Die Empfehlung der Leitlinie ist ganz klar: Risikofaktoranalyse, wenn eine Indikation besteht, dann eine DXA zu machen, und fertig. Alles andere sind Behelfsmittel, die mir keine wirklich klare Aussage geben können.
Der Grund liegt für ihn in den Vergleichsdaten: Zehntausende junge Menschen hätten sich unter das DXA-Gerät gelegt, daraus ergebe sich der Normwert für den T-Score. Für das CT fehlten solche Daten. Die DXA selbst belaste etwa so stark wie ein Flug nach London. Die Kasse zahle sie im Regelfall alle drei Jahre; wer jährlich kontrollieren wolle, lande meist bei einer Selbstzahlerleistung um die 50 Euro. 100 Euro hält er für zu teuer.
Und wenn die Diagnose steht? Dann beginnt nach Kewenigs Erfahrung der schwierigste Teil.
Wenn Zahnarzt und Apotheker abraten
Etwa 70 Prozent der Patientinnen und Patienten nähmen ihre Osteoporose-Medikamente nach einem Jahr nicht mehr, berichtet Kewenig. Die Gründe: zu wenig Betreuung, Missverständnisse über die Dauer, Ratschläge von außen. Zahnärzte rieten wegen der Zähne mitunter von Bisphosphonaten ab, Apotheker erklärten, das würden sie selbst nicht nehmen. Widerspreche ein solcher Rat der Datenlage, nennt er ihn inakzeptabel. Trotzdem will er beide Berufsgruppen lieber ins Netzwerk holen als gegen sie zu argumentieren.
Zur Einordnung: In der deutschen GRAND-Auswertung von 4.147 Frauen mit Osteoporose, denen zwischen 2004 und 2007 orale Bisphosphonate verordnet wurden, führten nach einem Jahr noch 27,9 Prozent die Therapie ohne größere Lücke fort, nach zwei Jahren 12,9 Prozent. Die mittlere Behandlungsdauer lag bei 145,5 Tagen. Quelle: Hadji P et al. 2012, Osteoporosis International 23(1):223-31, PMID 21308365.
Die Sorge um die Zähne hält Kewenig meist für unbegründet. Die gefürchtete Nebenwirkung am Kieferknochen sehe er vor allem bei Krebspatienten unter ganz anderen Dosen; Mund-Kiefer-Gesichtschirurgen hätten auf einem gemeinsamen Kongress geraten, eine Therapie nicht wegen des Zahnstatus aufzuschieben. Das ist seine Sicht; zur Einordnung siehe den Exkurs unten.
Wir können niemanden überreden. Ich sage immer den Patienten: Sie müssen keine Angst haben, ich überrede Sie nicht. Ich lege Ihnen dar, was Fakt ist.
Wer die Therapie zunächst ablehne, den begleite er trotzdem: Sport, Vitamin D, kalziumreiche Ernährung, Kontrolle nach einem Jahr. Oft wachse dann das Vertrauen von selbst.
Auch beim Thema Hormone bezieht er Position. Frauen mit ausgeprägter Osteopenie, die noch keine klassischen Knochenmedikamente brauchen, rät er zum Gespräch mit der Gynäkologin über eine Hormonersatztherapie; die Daten zur Bruchvorbeugung seien aus seiner Sicht sehr gut. Als Knochenschutz bleibt sie allerdings umstritten, ihr Nutzen wird gegen Risiken etwa für Brust und Gefäße abgewogen. Wie Dr. Nicole Weirich das sieht, lesen Sie im Interview Hormonersatz: Knochenretter oder Gesundheitsrisiko?.
Dem Knochen beim Umbau zusehen
Ob eine Therapie wirkt, sieht Kewenig nicht erst nach drei Jahren in der Knochendichte, sondern nach wenigen Wochen im Blut. Bestimmte Laborwerte zeigten die Aktivität der knochenaufbauenden und knochenabbauenden Zellen an; unter einem Bisphosphonat beruhige sich der Umbau messbar, unter aufbauenden Wirkstoffen steige der Aufbaumarker steil. Fielen die Werte anders aus als erwartet, lasse sich klären, ob das Medikament ankomme oder überhaupt genommen werde. Ohne Labor, sagt er, könne er seinen Job nicht halb so gut machen. Welche Werte das sind, erklärt Christina Winzig im Interview über Knochenumbau und Laborwerte.
Die Basis liegt beim Patienten selbst
Auf die Frage nach dem wichtigsten Tipp nennt Kewenig weder Spritze noch Tablette. Medikamente entfalteten ihre Wirkung nur richtig, wenn die Basis stimme: Bewegung, kalzium- und möglichst eiweißreiche Ernährung, Muskelaufbau. Wer Milchprodukte unter Therapie plötzlich weglasse, weil irgendjemand sie verteufelt habe, komme bisweilen mit einem Kalziummangel zurück. Und das Training müsse nicht ins Fitnessstudio führen.
Es gibt auch Yoga, das kann total sinnvoll sein. Muskelaufbau und Gleichgewicht, das sind die beiden Dinge, an denen Sie arbeiten müssen.
Hinweis der Redaktion: Bei bekannter Osteoporose gehört der Trainingseinstieg in Rücksprache mit Ärztin oder Arzt, mit Blick auf Sturz- und Bruchrisiko. Mehr dazu in unseren Artikeln über Krafttraining bei Osteoporose und Calcium und Vitamin D.
Was Sie aus dem Gespräch mitnehmen können
Kewenig beschreibt Osteoporose weniger als medizinisches denn als organisatorisches Problem. Die Leitlinie sage klar, wer untersucht werden solle, die Medikamente seien da, nur komme beides bei Millionen Betroffenen nicht an. Seine Antwort ist ein Netz, in dem Hausärzte, Frauenärztinnen, Rheumatologen, Zahnärzte und Apotheken dieselbe Sprache sprechen. Dass ihm dabei jemand Patienten wegnehmen könnte, nennt er Käse.
Es gibt gar keinen Konkurrenzkampf, im Gegenteil, wir müssen miteinander versuchen, Leute zu begeistern von dem Thema.
Für Betroffene leitet er drei Schritte ab: eine DXA-Messung in der Nähe oder über die DVO-Website einen Osteologen suchen; Ratschläge gegen eine leitliniengerechte Therapie in der Praxis hinterfragen; die Basis aus Muskelaufbau, Gleichgewicht und kalziumreicher Ernährung selbst übernehmen.
Dieser Artikel gibt Aussagen aus einem Kongress-Interview journalistisch wieder und ersetzt keine ärztliche Beratung, Diagnose oder Behandlung. Entscheidungen über Knochendichtemessung, Medikamente oder Hormonersatztherapie gehören in das Gespräch mit Ärztin oder Arzt; verordnete Medikamente werden nie ohne Rücksprache verändert. Bei plötzlichem Rückenschmerz nach einem Sturz, Lähmungen oder Taubheitsgefühlen ist eine ärztliche Abklärung nötig.
Häufige Fragen
Warum bleibt Osteoporose laut Dr. Kewenig so oft unentdeckt?
Wer sollte laut Leitlinie eine Knochendichtemessung bekommen?
Wo finde ich einen Ansprechpartner, wenn kein Osteologe in der Nähe ist?
Reicht eine Ultraschallmessung am Handgelenk, um Osteoporose auszuschließen?
Was kostet eine Knochendichtemessung?
Was rät Dr. Kewenig, wenn Zahnarzt oder Apotheker von den Knochenmedikamenten abraten?
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