Der Laborzettel sagt: TSH im Normbereich. Der Körper sagt etwas anderes: müde, frostig, antriebslos. Doch für Dr. med. Gerald Menschik, Allgemeinmediziner, Facharzt für Radiologie und Orthomolekularmediziner, ist dieser Widerspruch kein Rätsel, sondern Praxisalltag. Beim Autoimmunkongress erklärte der Wiener Arzt, warum er den TSH-Wert allein für überschätzt hält und weshalb ein Kind und ein Mann von siebzig für ihn zwei verschiedene Schilddrüsen haben. Das vollständige Gespräch läuft im Kongress.
Ein Laborwert mit Vergangenheit
Warum steht TSH auf fast jedem Schilddrüsenbefund an erster Stelle? Menschik antwortet mit Medizingeschichte. Ende der 1970er Jahre sei der Wert in die Routinelabors gekommen, gefeiert als der eine Wert, der die ganze Schilddrüse beurteilt. Die Annahme dahinter: TSH und Schilddrüsenhormone hingen linear zusammen. Genau das habe sich nicht bestätigt; der Regelkreis hänge von zahlreichen, teils erst kürzlich beschriebenen Rückkopplungen ab.
Diese isolierte Betrachtungsweise des TSH-Wertes ist absolut unangemessen. Man muss unbedingt die peripheren freien Schilddrüsenwerte, die Anamnese, das klinische Bild, die Körpertemperatur mit berücksichtigen.
Dann zählt er auf, was den Wert verschiebt: eine Halbwertszeit unter einer Stunde, die höchsten Werte nachts, eine pulsförmige Ausschüttung, Zyklus und Jahreszeit, denn bei Kälte steige TSH auch bei Gesunden. Dazu Krankheiten wie Diabetes, Nierenleiden oder Depression, dazu Schmerzmittel, Blutdruckmittel und Antidepressiva. Und Biotin aus der Drogerie, das in der Labormedizin als Signalverstärker diene und das Messergebnis verfälschen könne. Ob man Biotin vor einer Blutabnahme pausiert, klärt man mit Praxis oder Labor.
Der Regelkreis, wie Dr. Gerald Menschik ihn beschreibt: Die Hirnanhangsdrüse schickt das Steuerhormon TSH zur Schilddrüse, deren Vorstufenhormon T4 wird vor allem in der Leber in das aktive T3 umgewandelt. Auf das Steuerhormon wirken nach seiner Aufzählung Tageszeit, Kälte, Stress, Krankheiten und Medikamente ein.
Störanfällig ist das eine. Das zweite Problem sieht Menschik dort, wo der Wert entsteht.
Die Hirnanhangsdrüse misst anders als der Rest des Körpers
Die TSH-bildenden Zellen reagierten nach seiner Darstellung rund zehnmal empfindlicher auf T3 als andere Körperzellen und besäßen nur eine Variante des Umwandlungsenzyms, ohne die Bremse, über die Leber und Niere verfügten. Die Hirnanhangsdrüse melde also Zufriedenheit, während der Rest des Körpers noch hungere. Dazu komme die Genetik: Die Enzymaktivität sei nicht bei allen gleich, Hashimoto-Patienten seien überdurchschnittlich oft betroffen; für eine Variante der Deiodinase Typ 2 nennt er rund 16 Prozent. Die Redaktion merkt an: Welche Rolle solche Genvarianten für die Therapie spielen, ist umstritten. Einen Gentest hält Menschik nicht für nötig. Er schaut auf das Verhältnis der freien Werte.
Der Referenzbereich von den freien Werten, freies T4 und freies T3, ist gültig vom Kleinkind bis zum Opa. Innerhalb des Referenzbereiches haben Sie natürlich andere Durchschnittswerte von einem Vierzehnjährigen als bei einem Achtzigjährigen.
Sein Muster: Beschwerden einer Unterfunktion, freies T4 hoch im Bereich, freies T3 im untersten Viertel. Das passe aus seiner Sicht nicht zur benötigten Energie. „T3 macht das Leben schön“, lautet der Leitspruch seiner Praxis. Dass Menschen unter Standardtherapie trotz normalem TSH Beschwerden berichten, ist auch in Studien beschrieben.
Zur Einordnung: In einer Fragebogen-Studie aus fünf englischen Hausarztpraxen hatten 46,8 Prozent der Patienten unter Levothyroxin ein auffälliges Ergebnis im Schilddrüsen-Symptomfragebogen, in der Kontrollgruppe gleichen Alters und Geschlechts waren es 35,0 Prozent. Bei Patienten, deren TSH im Vorjahr im Normbereich lag, waren es 48,6 Prozent. Im allgemeinen Gesundheitsfragebogen GHQ-12 lagen die Anteile bei 25,6 Prozent (Kontrolle), 32,3 Prozent (alle Patienten) und 34,4 Prozent (normales TSH). Die Studie beschreibt Unterschiede, keine Ursache. Quelle: Saravanan P et al. 2002, Clin Endocrinol (Oxf) 57(5):577-85, PMID 12390330.
Warum aber sollte ein Vierzehnjähriger andere Werte brauchen als eine Frau von sechzig? Die Antwort führt in die Zelle.
Drei Hormone, drei Adressen in der Zelle
T2 hat einen Hauptrezeptor am Zellkraftwerk Mitochondrien. T3 hat einen Hauptrezeptor am Zellkern. Und T4, interessanterweise, hat zwei Gesichter. Es ist einerseits ein stoffwechselinaktives Prohormon, das erst umgewandelt und aktiviert werden muss in T3.
Das zweite Gesicht von T4 sitzt nach Menschiks Beschreibung an der Zellmembran: ein Rezeptor namens Integrin alpha-v-beta-3, der Zellwachstum anrege. Wer wächst, brauche viel T4: Kinder, Jugendliche, Schwangere, Frauen mit Kinderwunsch. Wer ausgewachsen ist, brauche weniger. Menschik geht weiter und beschreibt T4 als Wachstumsreiz, der nicht zwischen gesundem und krankem Gewebe unterscheide; er verweist auf ein Konzept, Krebspatienten mit Unterfunktion auf reines T3 umzustellen. Das ist seine Einordnung. Eine gesicherte Studienlage dafür nennt das Gespräch nicht, die Leitlinien sehen die T4-Monotherapie weiterhin als Standard, und wer ein Präparat einnimmt, ändert daran nichts ohne ärztliche Rücksprache.
Seine praktische Folgerung klingt bescheidener.
Ich werde wahrscheinlich einen 16-Jährigen anders einstellen müssen als eine 60-Jährige, wenn man korrekt vorgehen möchte.
Was hat ein Arzt damit in der Hand? Mehr, als viele wissen, sagt Menschik.
Vier Gruppen statt einer Tablette
Im deutschsprachigen Raum werde meist ein T4-Präparat verordnet und mit TSH kontrolliert, mit oft unbefriedigenden Ergebnissen, so seine Beobachtung. Dabei gebe es vier Präparategruppen: reines T4, Kombinationen aus T4 und T3, reines T3 und T2. Dazu verschiedene Formen, von der lange haltbaren Tablette mit Konservierungsstoffen über Weichkapseln bis zu Apothekenrezepturen wie Tropfen oder Retardkapseln. Ein Detail hält er für unterschätzt: T3 habe eine Halbwertszeit von rund 19 Stunden, T4 von über einer Woche; T4 sei ein „Wochenmedikament“, T3 ein „Tagesmedikament“. Bei Präparaten aus getrockneter Tierschilddrüse unterscheidet er standardisierte Arzneimittel von frei verkäuflichen Produkten, die nur nach Gewicht abgefüllt und nicht kontrolliert würden. Die Redaktion ergänzt: Präparat und Dosis legt die behandelnde Praxis fest; Selbstmedikation mit frei gehandelten Tierpräparaten ist keine Option.
Und T2? Ein aktives Hormon mit zwei Jodatomen, das am Mitochondrium andocke und den Energiestoffwechsel antreibe, so Menschik; Effekte vom Grundumsatz bis zum Fettabbau schreibt er ihm zu. Zugleich bremst er.
Es gibt derzeit noch keinen standardisierten T2-Messwert. Man kann indirekte Rückschlüsse ziehen.
T2 gehöre nur zu Patienten, die er gut kenne; in der Fitnessszene werde es missbraucht, und Überdosierung führe wie bei T3 in eine Überfunktion mit Folgen für das Herz. Die Redaktion merkt an: Ein Hormon ohne Messwert entzieht sich der üblichen Verlaufskontrolle.
Hausaufgaben vor der Hormontablette
Vielleicht denken Sie jetzt: Das klingt nach Tabletten fürs Leben. Die Moderatorin fragte genau das, und Menschik widersprach. Man nehme nur, was man brauche. Entscheidend seien die Kofaktoren, die Hashimoto nach seiner Erfahrung auslösen und unterhalten; eine Veranlagung müsse erst getriggert werden. Wie diese Fehlsteuerung des Immunsystems entsteht, erklärt Dr. med. Jenny Koch im Interview über Antikörper und Autoimmunität aus demselben Kongress.
Als Trigger nennt er hormonelle Ungleichgewichte, vor allem Östrogene, die auf die Schilddrüse dämpfend wirkten; hormonaktive Stoffe aus Plastik und Pestiziden; die Mikronährstoffe Selen, Zink, Eisen, Jod und Vitamin A; Infekte wie Epstein-Barr, die Mitochondrien beeinträchtigten; den Darm, den er mit dem umstrittenen Konzept eines durchlässigen Darms verbindet; und Stress mit Cortisolmangel, den er vor jeder Schilddrüsentherapie behandeln würde, wobei die „Nebennierenschwäche“ keine anerkannte Diagnose ist. Welche Nährstoffe das Immunsystem braucht, beschreibt Dr. rer. medic. Martin Krowicki im Interview über Nährstoffe und Laborwerte; was Nahrungsergänzung leisten kann, ordnet unser Artikel zur Evidenz bei Supplementen ein.
Hinweis der Redaktion: Jod oder Selen sind bei Schilddrüsenerkrankungen keine Selbstversorgung. Verordnete Hormone werden nie ohne Rücksprache reduziert oder abgesetzt. Bei Herzrasen, ungewolltem Gewichtsverlust oder starker Erschöpfung gehört die Abklärung in die Praxis.
Am Ende ein Satz, der zu einem Laborwert-Gespräch zunächst nicht passt.
Wenn Sie persönlich keine Beschwerden haben, keine klinische Symptomatik haben, dann brauchen Sie ja keine Therapie. Man macht ja keine Laborkosmetik.
Was Sie aus dem Gespräch mitnehmen können
Dr. Gerald Menschik nimmt dem TSH-Wert den Alleinvertretungsanspruch. Er liest ihn nur im Paket mit Beschwerden, Körpertemperatur und den freien Werten, gemessen am Lebensalter statt an einem Referenzbereich für alle. Seine Sicht auf T4 als Wachstumsreiz bleibt seine Einordnung; die Leitlinien halten an der T4-Monotherapie fest.
Sein Praxisrat ist nüchterner: Präparat und Form zur Person passen lassen, Kofaktoren angehen, keine Tablette ohne Beschwerden. Ähnlich kontextabhängig sind andere Laborwerte, etwa der Vitamin-D-Spiegel bei Osteoporose. Wer sich in „normale Werte, trotzdem müde“ wiedererkennt, hat nun die richtigen Fragen für den nächsten Praxisbesuch.
Dieser Artikel gibt Aussagen aus einem Kongress-Interview journalistisch wieder und ersetzt keine ärztliche Beratung, Diagnose oder Behandlung. Schilddrüsenerkrankungen gehören in ärztliche Betreuung; Laborwerte, Präparate und Dosierungen werden ausschließlich mit der behandelnden Ärztin oder dem behandelnden Arzt festgelegt und nie in Eigenregie verändert.
Häufige Fragen
Warum reicht der TSH-Wert laut Dr. Menschik nicht aus, um die Schilddrüse zu beurteilen?
Was bedeutet freies T3 und freies T4 im Unterschied zu T3 und T4?
Warum spielt das Lebensalter bei der Schilddrüsentherapie eine Rolle?
Was ist T2 und kann man es messen?
Muss man Schilddrüsenhormone ein Leben lang nehmen?
Damit kommen Sie einen Schritt weiter
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