Seit Monaten Rückenschmerzen, im MRT ein Bandscheibenvorfall, und im Hinterkopf die Frage, ob da jetzt operiert werden muss. Doch ausgerechnet ein Mann, der Wirbelsäulen operiert, bremst. Beim Nacken- und Rückenschmerz Kongress erklärte Prof. Dr. Christian Ewelt, Chefarzt Neurochirurgie, warum Rückenschmerzen ohne Warnzeichen zuerst in die konservative Therapie gehören, warum das Bild weniger zählt, als viele glauben, und weshalb er das Wort Versteifung ablehnt. Sein Gespräch trug den Titel „Degeneration und Trauma der Wirbelsäule“; die Aufzeichnung sehen Sie kostenlos im Kongress.
Das Bild ist nur ein Hilfsmittel
Am häufigsten operiere er Verschleiß, sagt Ewelt, aber erst dort, wo konservativ nichts mehr geht. Dass Verschleiß immer häufiger Jüngere trifft, führt er auf Sitzen und Bewegungsmangel zurück, und auf einen zweiten Grund: MRT und CT seien überall verfügbar und würden schnell verordnet. Wer bei jedem etwas findet, findet auch Befunde, die niemand behandeln muss.
Die Leitlinien seien eindeutig. Ohne Warnzeichen wie neurologische Ausfälle stehe zuerst die konservative Therapie: Physiotherapie, eigene Übungen, gegebenenfalls Schmerzmittel. Eine Bildgebung folge erst, wenn die Beschwerden nach vier bis sechs Wochen anhalten. Sein früherer Chef habe es drastisch formuliert: Man könne Menschen um die siebzig von der Straße holen, und ein großer Teil habe ein Bild, bei dem man denke, wie sieht das denn aus. Beschwerden hätten sie keine.
Letztlich interessiert nicht das Bild. Das Bild ist nur ein Hilfsmittel, um zu gucken, wo liegt es denn dran. Am Ende geht es darum, was sagt der Patient und wo sagt er vor allem, tut es weh. Danach therapiere ich.
Wann also doch operieren?
Wann die OP auf den Tisch kommt
Der Moderator schildert seine typischen Klienten: Bandscheibenvorfall seit zwei Jahren, Schmerz bis in Wade oder Zehen, keine Rückbildung. Ewelt stimmt zu, dass dann eine Operation wahrscheinlicher wird. Wer zwei Jahre Übungen, Physiotherapie, Schmerzmittel und vielleicht Spritzen hinter sich habe und im Bild weiter etwas drücken sehe, dem müsse man die Möglichkeit anbieten. Doch dann folgt der Haken: Je länger der Schmerz besteht, desto eher bleibe er auch nach gelungener Operation. Dazu später mehr.
Ein Kribbeln oder Taubheitsgefühl reiche für eine OP nicht. Lähmungen in Fuß und Bein, Gangstörungen, eine schrumpfende Gehstrecke: Das sei ein Leidensdruck, dem man mit einer Operation begegnen könne. Schmerz allein sei kein absoluter Grund, könne aber bei therapieresistenten Verläufen ein Angebot rechtfertigen. Akut werde es bei Lähmung oder Blasenentleerungsstörung; dann operiere man am selben oder nächsten Tag. Hinweis der Redaktion: Lähmungen, Störungen von Blase oder Darm, Fieber oder ungewollter Gewichtsverlust gehören sofort in ärztliche Abklärung.
Zur Einordnung: In einer niederländischen Studie wurden 283 Patienten mit schwerem Ischias seit sechs bis zwölf Wochen per Zufall einer frühen Operation oder einer verlängerten konservativen Behandlung mit Operation nur bei Bedarf zugeteilt. Nach einem Jahr lag die Wahrscheinlichkeit, sich genesen zu fühlen, in beiden Gruppen bei 95 Prozent; in der konservativen Gruppe wurden 39 Prozent operiert, in der OP-Gruppe 89 Prozent. Der Beinschmerz ging bei früher Operation schneller zurück. Quelle: Peul WC et al. 2007, N Engl J Med 356(22):2245-56, PMID 17538084.
Bleibt die Frage, wo operiert werden soll. Im MRT sehe selten nur ein Segment schlecht aus; das rechtfertige aber nicht, die Wirbelsäule von oben bis unten zu operieren. Deshalb setze seine Klinik gezielte Infiltrationen an Nervenwurzeln und Facettengelenke ein: Verstummt der Schmerz nach der Spritze an einer Stelle, ist der Ort gefunden. Operiert werde dann so klein wie möglich, meist minimalinvasiv. Wie ein Trainer in dieser Phase mit gereizten Nerven arbeitet, beschreibt Felix Kade im Interview über Training bei Bandscheibenproblemen.
Manchmal reicht das Wegnehmen des Drucks nicht. Dann fällt ein Wort, das viele Patienten erschreckt.
Versteifung ist das falsche Wort
Wer dreimal an derselben Stelle einen Bandscheibenvorfall hatte, bei dem sei die Physik für dieses Fach offenbar zu viel, sagt Ewelt. Dann müsse das Segment stabilisiert werden. Im Volksmund heißt das Versteifung; Ewelt widerspricht, weil der Begriff suggeriere, man sei danach steif wie ein Besenstiel.
Was tatsächlich passiert, beschreibt er so: Schrauben werden von hinten in die Wirbelkörper gesetzt, oft durch die Haut wie durch kleine Löcher, und über ein Stabsystem verbunden. In das Bandscheibenfach kommt ein Käfig, ein sogenannter Cage, gefüllt mit Knochen oder Ersatzmaterial. Ziel sei, dass die Wirbel durchwachsen und das Segment als ein Block agiert.
So beschreibt Prof. Ewelt eine Stabilisierung: Schrauben in den Wirbelkörpern, ein Verbindungsstab und ein Platzhalter im Bandscheibenfach, der mit Knochenmaterial gefüllt wird, damit die beiden Wirbel zu einem Block zusammenwachsen. Der Begriff Versteifung führe in die Irre, weil meist nur ein bis drei Segmente betroffen seien.
Nötig werde das bei Instabilität oder Wirbelgleiten, wenn Funktionsaufnahmen zeigen, wie sich die Wirbel beim Beugen und Strecken verschieben. Sein Bild dafür: Das Bandscheibenfach werde mürbe, irgendwann fahre man wie auf der Felge. Und die Beweglichkeit danach? Die hänge vor allem davon ab, wie fit jemand vorher war.
Versteifung, das hört sich so negativ an. Nein, es ist nicht so, dass man dann steif wird. Wenn man vorher steif ist, ist man danach auch steif, aber das ist dann so.
Ohne Schmerz könne die Beweglichkeit sogar zunehmen, das sollte ein Ziel sein. Aus Sicht der Redaktion gehört dazu: Wie nach einer Wirbelsäulenoperation trainiert wird, legen Operateur und Physiotherapie fest.
Wenn die Bilder gut aussehen und es trotzdem wehtut
Hier kehrt der Haken zurück. Die Operation sei gelungen, die Bilder zeigten alles frei und stabil, und der Patient habe weiterhin Schmerzen. Ewelt kennt solche Verläufe. Ein Nerv bestehe aus Schmerz-, Empfindungs- und motorischen Fasern. Habe der Druck die Schmerzfasern lange genug geschädigt, meldeten sie weiter falsche Impulse, obwohl längst kein Druck mehr besteht.
Das ist auch viel psychologisch. Nicht, weil man sich den Schmerz einbildet, sondern man muss sich vorstellen: Ich habe über zwei Jahre jeden Tag Schmerzen, immer wieder eingehämmert durch den Nerv, der sagt, da ist was nicht in Ordnung, da tut es weh.
Mit weiteren Operationen sei dann nichts zu erreichen. Stattdessen komme die multimodale Schmerztherapie ins Spiel: Schmerzmedikamente, Physiotherapie, manuelle Therapie, Osteopathie und eine psychologische Begleitung, die eine andere Einstellung zum Schmerz trainiere. Als Beispiel nennt Ewelt niedrig dosierte Antidepressiva, die nicht gegen eine Depression, sondern gegen die veränderte Schmerzverarbeitung eingesetzt würden. Erst ganz am Ende stünden invasive Verfahren wie die Testung einer Rückenmarkstimulation. Ein Nebensatz dazu: Alles, was zu viel über der Gürtelschnalle hänge, ziehe an der Wirbelsäule, sagt Ewelt; Hilfestellung gibt der Artikel Abnehmen bei Arthrose.
Halswirbelsäule: wenn der Boden schwankt
Oben sei vieles anders, sagt Ewelt. In der Halswirbelsäule liege das Rückenmark direkt im Wirbelkanal, in der Lendenwirbelsäule nur noch die Nervenwurzeln; Druck sei dort folgenreicher. Verschleiß der Halswirbelgelenke mache Nackenschmerz, knöcherne Anbauten engten Nervenaustritte und Kanal ein. Bei reinen Nackenschmerzen müsse auch eine Enge nach neuesten Studien nicht operiert werden. Anders sei es, wenn die langen Nervenbahnen leiden.
Gangstörung heißt, ich kann zwar noch laufen, aber ich fühle mich unsicher. Viele Patienten sagen, ich laufe wie auf Eiern oder die Erde schwankt, nicht, weil es mir schwindelig ist, sondern weil sich das so anfühlt.
Das Tückische sei der schleichende Verlauf, den man selbst kaum bemerkt. Deshalb fragt Ewelt gezielt, was vor drei, vier Monaten noch ging. Kommen Gangstörungen dazu, sei das aus seiner Sicht eine klare Empfehlung zur Operation; entscheiden müsse der Patient. Sein Argument: Das OP-Risiko bestehe an einem Tag, das Risiko der Nicht-OP an jedem folgenden Tag. Vorsorglich operiert werden müsse eine Enge aber nicht.
Eine Warnung spricht der Neurochirurg deutlich aus: Manipulationen an der Halswirbelsäule mit viel Kraft und Rotation könnten Gefäße verletzen, bis hin zum Schlaganfall. Die Redaktion ergänzt: Solche Manipulationen nie ohne ärztliche Rücksprache, erst recht bei bekannter Enge.
Am Ende kommt Ewelt auf die Haltung. Verkürzte Muskeln, schlechte Hüften, der Blick aufs Telefon: Alles ziehe den Oberkörper nach vorn, ihn selbst eingeschlossen. Wie eng Hüfte und Lendenwirbelsäule zusammenhängen, beschreibt Dr. med. Markus Sugg im Interview über Wirbelsäulen-Verschleiß aus demselben Kongress; Grundlagen zum Hüftgelenk stehen im Artikel über Hüftarthrose.
So sind wir geboren, so ist unsere menschliche Entwicklung: dass wir aufrecht gehen und nicht halb gebeugt durch die Welt gehen.
Was Sie aus dem Gespräch mitnehmen können
Prof. Ewelt operiert Wirbelsäulen und rät trotzdem zuerst zur konservativen Therapie. Das Bild zählt für ihn weniger als das, was der Patient schildert; Lähmung, Gangstörung oder Blasenstörung verändern die Lage sofort. Vor jedem Eingriff verlangt er saubere Diagnostik, danach werde so klein wie möglich operiert. Das Wort Versteifung hält er für irreführend, das Schmerzgedächtnis für die eigentliche Hürde nach langen Verläufen. Seine Sicht ist die eines Operateurs; andere Fachrichtungen setzen andere Schwerpunkte.
Dieser Artikel gibt Aussagen aus einem Kongress-Interview journalistisch wieder und ersetzt keine ärztliche Beratung, Diagnose oder Behandlung. Entscheidungen über Bildgebung, Infiltrationen oder eine Operation treffen Sie gemeinsam mit Ihrer Ärztin oder Ihrem Arzt; bei Lähmungen, Gangunsicherheit, Blasen- oder Darmstörungen suchen Sie ohne Verzögerung ärztliche Hilfe.
Häufige Fragen
Wann rät Prof. Ewelt bei einem Bandscheibenvorfall zur Operation?
Muss bei Rückenschmerzen sofort ein MRT gemacht werden?
Was bedeutet eine Versteifung der Wirbelsäule?
Warum bleiben nach einer gelungenen Operation manchmal Schmerzen?
Welche Warnzeichen an der Halswirbelsäule nennt Prof. Ewelt?
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