„Sie dürfen nicht mehr als drei Kilo heben, das ist gefährlich für den Rücken.“ So ein Satz fällt in Praxen, im Fitnessstudio, am Küchentisch. Gut gemeint, vorsichtig. Doch für den Physiotherapeuten Jesko Streeck ist genau er oft der Anfang des Problems. Beim Nacken- und Rückenschmerz Kongress sprach er über Placebo und Nocebo bei Schmerzen: was ein Mittel ohne Wirkstoff im Körper auslöst, und was eine beunruhigende Nachricht dort anrichtet. Sein Gespräch trug den Titel „Placebo und Nocebo bei Schmerzen“; die Aufzeichnung sehen Sie im Kongress.
Warum ein Placebo keine Einbildung ist
„Das ist doch nur ein Placebo.“ Abfällig gemeint, fast immer. Streeck dreht den Satz um: Ein Mittel ohne Wirkstoff, das hilft, belege keine Einbildung, sondern einen Vorgang im Körper, den die Forschung nicht entschlüsselt habe.
Ein Placebo ist viel, viel komplexer und hat immer eine Wirkung. Das ist halt, was viele sagen: Ja, das bringt ja nichts. Doch, ein Placebo wirkt.
Seine Erklärung: Das Gehirn justiere seine Erwartungen ständig anhand von Erfahrungen nach, Daumen hoch, Daumen runter. Person, Ort, Umstände, alles fließe ein. Gezielt einsetzen? Streeck zögert. Die ethische Frage laute, ob ein Placebo abhängig mache; ein Hausmittel, das hilft, sei in Ordnung, vierzig Jahre Kaufzwang nicht. Auch „Wer heilt, hat recht“ überzeugt ihn nicht, zu oft stecke Zufall dahinter. Sinnvoll findet er den Effekt dort, wo er Angst nimmt und jemand eine gute Bewegungserfahrung macht.
Zur Einordnung: In einer randomisierten Studie aus Lissabon erhielten 97 Erwachsene mit Rückenschmerzen seit mehr als drei Monaten entweder ihre übliche Behandlung oder zusätzlich drei Wochen lang Placebo-Tabletten, die offen als Placebo ausgegeben wurden. Der Schmerz sank in der Placebo-Gruppe um 1,5 Punkte auf einer Skala von 0 bis 10, in der Vergleichsgruppe um 0,2 Punkte; die Beeinträchtigung im Alltag ging um 2,9 gegenüber 0,0 Punkte zurück. Quelle: Carvalho C et al. 2016, Pain 157(12):2766-72, PMID 27755279.
Die größere Baustelle sieht Streeck allerdings nicht beim Placebo.
Ein Nocebo pro Behandlung
Streecks Diagnose für sein Fachgebiet fällt hart aus.
Wir sind tatsächlich ein total verseuchtes Noceboland. Und das ist ganz, ganz extrem. Es ist jeden Tag in der Praxis mindestens ein Nocebo pro Behandlung.
Seine Beispiele kennt fast jeder: Faszien, die verkleben. Der Wirbel, der hin- und herrutscht. Das Verbot, sich rund zu bücken. Das zu kurze Bein, das Knie, das nie über die Fußspitze dürfe. Vieles davon hält Streeck für Erklärungsmodelle ohne anatomische Grundlage. Beim Gleitwirbel wird er deutlich.
Man stellt sich dann vor, der Wirbel rutscht hin und her. Und das ist völlig unrealistisch, weil wir Kapselbänder und Nerven haben. Wenn der Wirbel hin und her rutschen würde, wäre ich sofort gelähmt.
Das Problem sei nicht der falsche Satz, sondern das Verhalten danach. Wer glaube, sein Wirbel könne verrutschen, laufe verkrampft und vorsichtig und bekomme durch dieses Gangbild neue Beschwerden. Streeck erzählt von einer jungen Kunstturnerin mit Rückenschmerzen nach mehreren Turnieren. Mit der Diagnose Gleitwirbel sei ihr gesagt worden, sie lande im Rollstuhl, wenn sie weiter turne. Beim Vorbeugen musste ihre Mutter sie stützen, so groß war die Angst. Geholfen habe ein Psychiater. Schmerzfrei sei sie heute. Turnen tue sie nicht mehr.
Der Kreis, den Jesko Streeck aus seiner Praxis beschreibt: Ein Satz löst Angst aus, die Angst verändert Haltung und Bewegung, das Nervensystem schaltet in den Schutzmodus, der Schmerz nimmt zu, und der nächste beunruhigende Satz fällt auf vorbereiteten Boden.
Ein Hinweis der Redaktion: Der Gleitwirbel (Spondylolisthesis) ist eine reale Diagnose mit Schweregraden; die erlaubte Belastung legt die behandelnde Ärztin oder der Arzt fest. Streecks Kritik gilt dem Bild vom frei rutschenden Wirbel, nicht der Diagnostik.
Und Übungen auf falscher Grundlage? Hier ist Streeck pragmatisch: Wer sich mit der Faszienrolle gut fühle, dürfe sie nutzen, solange er nicht glaube, damit etwas zu „lösen“, und keine Abhängigkeit entstehe. Wie ein Befund zum Nocebo wird, beschreibt auch Dominik Barkow im Interview über Mobility bei chronischen Schmerzen.
Bleibt die Bandscheibe. Für sie hat Streeck einen Versuch parat.
Der Versuch mit der Zahnpasta-Tube
Die Bandscheibe als Zahnpasta-Tube, die beim Heben ausgedrückt wird: Dieses Bild tragen viele im Kopf. Einer von Streecks Patienten war sich sicher. Also rechnete der Physiotherapeut mit ihm: 70 Kilo Körpergewicht, dazu 20 Kilo Last. Dann ging er mit ihm vor die Tür.
Ich bin dann mit ihm auf die Straße gegangen, habe diese Zahnpasta-Tube genommen, habe die aufgemacht und habe einfach eine 5-Kilo-Hantel draufgemacht. Alles ist raus. Und da habe ich gesagt: Wenn Sie jetzt einmal belasten, wäre die Bandscheibe komplett leer. Und dann guckt er auf die Zahnpasta-Tube und sagt: Stimmt.
Fünf Kilo genügten für die Tube. Ein Rücken trägt ein Vielfaches davon, jeden Tag. Streecks Schluss: Stimmte das Bild, wäre jede Bandscheibe nach dem ersten Einkauf leer. Sein Ärger gilt denen, die solche Bilder streuen: Therapeuten schöpften Wasser aus dem Boot und brächten Patienten in Bewegungen zurück, vor denen sie Angst haben, dann kippe jemand mit „nicht mehr als drei Kilo“ einen Eimer nach.
Ein Hinweis der Redaktion: Bei diagnostiziertem Bandscheibenvorfall gehören Belastungsgrenzen und Trainingsbeginn in ärztliche oder physiotherapeutische Abstimmung; Lähmungen, Taubheit, Blasen- oder Darmstörungen, Fieber oder ungewollter Gewichtsverlust sind sofort abzuklären. Wie Training dann aussehen kann, erklärt Felix Kade im Interview über Training bei Bandscheibenproblemen.
Was aber richtet ein Nocebo im Körper an? Streecks Antwort führt ins Nervensystem.
Wenn das Nervensystem die Anlage aufdreht
Je mehr beunruhigende Botschaften jemand aufnehme, desto stärker fahre das vegetative Nervensystem hoch, beschreibt Streeck. Der Körper gehe in den Schutzmodus, ein dauerhaft verspannter Nacken sei das typische Zeichen. Wer so hochgefahren sei, reagiere empfindlicher auf Licht, Druck und Berührung, werde „dünnhäutiger“. Dann tue auch die Faszienrolle mehr weh, und der Satz des Therapeuten, das könne gar nicht wehtun, mache es schlimmer.
Bei chronischen Schmerzen komme die zentrale Sensibilisierung dazu. Signale würden im Rückenmark sortiert und ans Gehirn gereicht, das in Sekundenbruchteilen entscheide, ob eine Warnung nötig ist. Bei lange bestehenden Schmerzen fänden sich vermehrt Gliazellen, die Streeck als Überwachungskameras beschreibt: mehr Kameras, mehr Alarm.
Also wie bei so einer Stereoanlage: Ich will jetzt Freddie Mercury hören, ich drehe die Stereoanlage auf, und ich höre aber nicht nur Freddie Mercury lauter, ich höre auch Brian May, der an der Gitarre spielt, lauter. Alle Rezeptoren fahren hoch, und ich kriege ganz viele Infos.
Ein Nocebo treffe solche Menschen deshalb härter. Schmerz sei keine Einbildung, betont er, sondern ein Warnsignal, so real wie die Angst vor einem Messer.
Bleibt die Frage, wie ein Nervensystem im Alarmmodus wieder leiser wird.
Krafttraining als Dämpfer, Fragen als Werkzeug
Streeck baut nach eigener Aussage in jede Behandlung etwas ein, das das vegetative System beruhigt: Entspannungsverfahren für die einen, Krafttraining für viele andere. Er hält es für eine der besten Möglichkeiten, Schmerzpatienten zu dämpfen, weil es die körpereigene Schmerzhemmung aktiviere. Um Muskelberge gehe es nie; Übungen leite er aus dem Alltag des Patienten ab. Wie Krafttraining bei Rückenschmerzen aufgebaut wird, beschreibt Nico Herber im Interview über Krafttraining bei Rückenschmerzen; was Training am Knochen bewirkt, steht in unserem Artikel zu Krafttraining bei Osteoporose.
Sein Ziel formuliert Streeck so:
Einfach die Leichtigkeit wiedergeben und auch die Möglichkeit der Selbstwirksamkeit, dass der Patient wieder lernt: Ich darf mich bewegen. Ich muss keine Angst haben. Es ist völlig normal.
Das zweite Werkzeug ist eine Frage. Nach dem Befund lässt Streeck Patienten erzählen, was sie zu Hause berichten würden. Chronisch Betroffene sagten dann oft Dinge, die er nie gesagt habe, etwa „ich bin viel zu schwach“. Seit er das prüfe, erkläre er ruhiger. Eine andere Frage habe er lange nicht gestellt: Was will der Patient eigentlich? Eine Frau habe er ein halbes Jahr aufgebaut, sie wurde schlechter. Erst ein Gespräch nach dem Motivational Interviewing brachte ihren Wunsch zutage: wieder tauchen. Er stellte das Training darauf um. Schmerzen habe sie noch, geringfügig, und sie tauche seitdem jedes Jahr in Ägypten.
Dass ein Nocebo auch aus gutem Willen entsteht, weiß Streeck selbst. Eine überforderte Patientin wollte er mit einem Scherz auflockern: Sie habe das „ASS“, das „alte Schachtel-Syndrom“. Sie nahm es ernst, fragte ihren Orthopäden, suchte im Internet und hatte nach seinen Worten vier Höllentage. Für ihn ein Lehrstück, wie schnell ein Satz wirkt.
Was Sie aus dem Gespräch mitnehmen können
Jesko Streeck nimmt Worte so ernst wie Übungen. Ein Placebo ist für ihn ein realer Effekt, den er nur nutzen mag, wo er Angst nimmt und niemanden abhängig macht. Nocebos hält er für die eigentliche Epidemie seines Fachs: der rutschende Wirbel, die ausgedrückte Bandscheibe, das verbotene Bücken. Solche Bilder verändern nach seiner Beobachtung das Verhalten und fahren das Nervensystem hoch.
Seine Gegenmittel sind unspektakulär: Krafttraining als Dämpfer, Übungen aus dem eigenen Alltag, die Frage nach dem Ziel, die Nachfrage, was ein Patient verstanden hat. Welche Rolle Bildbefunde spielen, vertieft Dr. med. Markus Sugg im Interview über Degenerationen der Wirbelsäule aus demselben Kongress.
Dieser Artikel gibt Aussagen aus einem Kongress-Interview journalistisch wieder und ersetzt keine ärztliche Beratung. Jesko Streeck ist Physiotherapeut, kein Arzt. Belastungsgrenzen und Trainingsbeginn bei Bandscheibenvorfall, Gleitwirbel oder anderen Rückenerkrankungen gehören in ärztliche oder physiotherapeutische Begleitung; verordnete Medikamente werden nie ohne Rücksprache verändert. Rückenschmerzen mit Lähmungen, Taubheit, Blasen- oder Darmstörungen, Fieber oder ungewolltem Gewichtsverlust sind sofort ärztlich abzuklären.
Häufige Fragen
Was versteht Jesko Streeck unter einem Placebo?
Was ist ein Nocebo und warum hält Streeck es für das größere Problem?
Darf man Placebos in der Therapie bewusst einsetzen?
Was hat das vegetative Nervensystem mit Nocebos zu tun?
Was empfiehlt Streeck Menschen mit chronischen Rückenschmerzen?
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