Kniearthrose erkennen: Schmerzmuster, klinische Tests und moderne Bildgebung

Kniearthrose macht sich selten von heute auf morgen bemerkbar. Viel häufiger schleichen sich die Symptome über Monate und Jahre ein — erst ein kurzes Ziehen morgens, dann ein dumpfer Schmerz beim Treppensteigen, irgendwann das Gefühl, dass die Treppe abwärts schmerzhafter ist als aufwärts. Wer das Muster früh erkennt, kann früh handeln. Und wer weiß, welche Untersuchungen wirklich nötig sind, vermeidet überflüssige MRTs und kommt schneller zur richtigen Therapie.

In diesem zweiten Artikel des Kniearthrose-Clusters klären wir die typischen Schmerzphänotypen, zeigen die wichtigen klinischen Tests in der Sprechstunde und ordnen die moderne Bildgebung ein — mit dem entscheidenden Hinweis, warum das Röntgen unbedingt im Stehen gemacht werden muss und wo das MRT mehr verunsichert als hilft.

Die Schmerz-Choreografie der Kniearthrose

Kniearthroseschmerz ist nicht „der eine Schmerz”. Er hat verschiedene Erscheinungsformen, die sich im Krankheitsverlauf typischerweise ablösen — und genau diese Reihenfolge erkennen erfahrene Orthopäd:innen oft schon allein an der Schilderung.

Der Anlaufschmerz — das früheste Zeichen

Der Anlaufschmerz ist das pathognomonische Frühsymptom der Gonarthrose. Er tritt typischerweise auf, wenn das Knie nach einer Ruhephase wieder in Bewegung kommt: morgens beim ersten Aufstehen aus dem Bett, nach längerem Sitzen am Schreibtisch, nach einer Autofahrt.

Charakteristisch: Die ersten Schritte fühlen sich „schwer”, „blockiert” oder direkt schmerzhaft an — aber nach 5 bis 20 Schritten klingt der Schmerz wieder ab. Das Knie „läuft sich ein”. Dieses kurze Schmerzfenster nach Ruhe ist so typisch, dass es allein bereits die Verdachtsdiagnose nahelegt.

Was steckt physiologisch dahinter? In Ruhe verteilt sich die Synovialflüssigkeit aus dem Knorpel heraus, die mechanische „Schmierung” sinkt. Die ersten Bewegungen erzeugen daher vorübergehend höhere Reibung — und die Mechanorezeptoren des leicht entzündeten Gelenks reagieren überempfindlich. Sobald die Synovialflüssigkeit wieder zwischen die Knorpelflächen gewalkt ist, lässt der Schmerz nach.

Der Belastungsschmerz — wenn die Bewegung selbst weh tut

Mit fortschreitender Knorpeldegradation und zunehmender Beteiligung des subchondralen Knochens wandelt sich das Bild: Der reine Anlaufschmerz wird vom Belastungsschmerz ergänzt. Er tritt unter Aktivität auf — beim Gehen längerer Strecken, beim Tragen schwerer Lasten, beim Sport.

Im Gegensatz zum Anlaufschmerz lässt der Belastungsschmerz nicht nach, sondern verstärkt sich mit andauernder Belastung. Er folgt einem klaren Dosis-Effekt: Wenig Belastung → wenig Schmerz. Viel Belastung → viel Schmerz. Genau diese Korrelation zur Aktivität unterscheidet die Gonarthrose von vielen anderen Schmerzbildern.

Der Treppensteigschmerz — Hinweis auf die Patella

Ein hochspezifisches Leitsymptom ist der Treppensteigschmerz, besonders beim Bergab- oder Treppabgehen. Hier ist die Mechanik entscheidend: Beim Abwärtsgehen ist der Anpressdruck der Patella (Kniescheibe) gegen das Femurplateau um ein Vielfaches des Körpergewichts erhöht. Schmerzen primär in dieser Situation deuten daher stark auf einen femoropatellaren Befall hin — also Arthrose hinter der Kniescheibe (Retropatellararthrose).

Ein diffuser, vor allem medialer Gelenkspaltschmerz hingegen weist auf die sehr häufige mediale Gonarthrose hin, oft in Kombination mit einer Varus-Achsabweichung (O-Bein).

Der Ruhe- und Nachtschmerz — Warnsignal

Wenn das Knie auch dann schmerzt, wenn es gar nicht belastet wird — abends auf der Couch, nachts im Bett — sprechen wir vom Ruheschmerz. Er ist ein typisches Symptom fortgeschrittener Stadien und meist Ausdruck einer entzündlichen Reaktion im Gelenk (aktivierte Arthrose) oder eines Knochenmarködems.

Ein nächtlicher Ruheschmerz, der den Schlaf raubt, ist eines der wichtigsten Argumente, ärztliche Hilfe in Anspruch zu nehmen — sowohl wegen der Lebensqualität als auch, weil dauerhafter Schlafentzug die zentrale Schmerzverarbeitung selbst sensibilisiert.

Mehr als Schmerz: Die übrigen Leitsymptome

Crepitatio — das Knirschen im Knie

Das hör- und tastbare Reiben, Knirschen oder Knacken des Kniegelenks bei Bewegung — medizinisch Crepitatio — entsteht durch das Aufeinandergleiten rauer Knorpel- oder bereits freiliegender Knochenflächen. Manchmal ist es ein lautes, hörbares Knacken, manchmal nur ein feines „Sandgefühl”, das man unter der eigenen Hand auf der Kniescheibe spürt, wenn man das Bein beugt und streckt.

Reizerguss und Schwellung

Akute inflammatorische Schübe — die sogenannte „aktivierte Arthrose” — zeigen sich durch eine sichtbare Gelenkschwellung (Erguss), Überwärmung und eine ausgeprägte Synovialitis. Der „dicke Knie”-Tag nach langer Wanderung oder Gartenarbeit ist die mildeste Form davon.

Bewegungseinschränkung

Im Verlauf kommt es zu einem zunehmenden Verlust der terminalen Flexion (volle Beugung) und in späteren Stadien auch zu Streckdefiziten. Die Patient:innen können das Knie nicht mehr ganz durchstrecken — was beim Gehen zu Schmerzen und einem charakteristischen Schonhinken führt.

Giving-Way und mechanische Symptome

Plötzliche Einklemmungen („Blockaden”) werden oft durch abgelöste, freie Gelenkkörper („Gelenkmäuse”) oder degenerativ gerissene Meniskusanteile verursacht. Ebenso typisch ist ein Instabilitätsgefühl („Giving-way”) — das Knie „knickt einfach weg”, meist durch eine schmerzbedingte reflektorische Hemmung der Quadrizepsmuskulatur.³

Diagnostik: Anamnese und Untersuchung sind wichtiger als Bildgebung

Hier liegt eines der größten Missverständnisse: Wer mit Knieschmerzen in die Praxis kommt, erwartet oft sofort ein MRT. Tatsächlich entscheiden Anamnese und klinische Untersuchung den größten Teil der Diagnose. Die Bildgebung bestätigt das Stadium.

Die strukturierte Anamnese

Eine gute Gonarthrose-Anamnese deckt diese Fragen ab:

• Lokalisation: Wo genau schmerzt es (medial, lateral, retropatellär)?
• Schmerztyp: Anlaufschmerz? Belastungsschmerz? Ruheschmerz? Treppe rauf oder runter?
• Morgensteifigkeit: Wie lange? (Faustregel: unter 30 Min spricht für Arthrose, über 60 Min für entzündliche Gelenkerkrankungen wie rheumatoide Arthritis)
• Vorgeschichte: Frühere Kniearthroskopien? Kreuzbandruptur? Meniskusverletzung?
• Berufliche Belastung: Knien, Hocken, schweres Heben?
• Familiäre Häufung?

Die klinische Untersuchung

Eine erfahrene Ärztin erkennt die Gonarthrose oft schon innerhalb von Minuten an Inspektion und Funktionstests:³

• Inspektion: Gangbild, Beinachse (O- oder X-Bein?), Schonhinken, sichtbare Schwellung, Muskelatrophie der Oberschenkelmuskulatur (M. quadriceps femoris) bei chronischer Schonung
• Palpation: Druckschmerz am medialen oder lateralen Gelenkspalt, Überwärmung als Hinweis auf aktivierte Arthrose
• Erguss-Nachweis: „Tanzende Patella” — ein klinisches Zeichen für eine relevante Gelenkflüssigkeitsansammlung
• Bewegungsprüfung: Bewegungsausmaß aktiv vs. passiv, Crepitatio unter Bewegung

Spezifische Provokationstests

Bestimmte Tests helfen bei der Lokalisation:

• Zohlen-Zeichen: Bei retropatellärer Arthrose. Die Ärztin drückt die Kniescheibe nach unten, der Patient spannt isometrisch den Quadrizeps an — bei positivem Zeichen entstehen retropatelläre Schmerzen.
• Bandstabilitätstests: Varus-/Valgus-Aufklappbarkeit, Schubladen-Test, Pivot-Shift — um Sekundärpathologien wie begleitende Bandinstabilitäten auszuschließen.
• Steinmann-Tests: Zur Differenzialdiagnose von Meniskusläsionen.

Bildgebung: Das Röntgen muss im Stehen gemacht werden

Röntgen — der Goldstandard, aber richtig durchgeführt

Das konventionelle Röntgenbild bleibt die diagnostische Basis. Aber: Es muss im Stehen unter voller Gewichtsbelastung angefertigt werden — nicht im Liegen.¹ Im Liegen werden die Gelenkflächen unbewusst auseinandergezogen, ein verschmälerter Gelenkspalt wird so „maskiert”.

Standardaufnahmen bei Verdacht auf Gonarthrose:

1. a.p.-Aufnahme im Stehen — anterior-posterior, beide Knie im Vergleich
2. Streng seitliche Aufnahme — zur Beurteilung des Gelenkspalts und der Patella
3. Patella-Tangentialaufnahme — speziell für die Retropatellararthrose
4. Rosenberg-Aufnahme — a.p. im Stehen bei 45° Kniebeugung

Die Rosenberg-Aufnahme: Was viele Ärzte vergessen

Der dorsale (hintere) Bereich der Femurkondylen verschleißt bei beginnender Arthrose als erstes — wird aber im klassischen, gestreckten a.p.-Röntgen oft nicht sichtbar. Die Rosenberg-Aufnahme bei 45° Beugung zeigt diesen Bereich. Wer eine frühe Gonarthrose nicht übersehen will, muss sie anordnen.¹

Kellgren-Lawrence-Klassifikation

Die radiologische Stadieneinteilung erfolgt weltweit nach Kellgren-Lawrence (KL):

Das klinisch-radiologische Paradox

Eine zentrale Erkenntnis der modernen Orthopädie: Die Schwere des Röntgenbildes sagt wenig über die tatsächlichen Schmerzen aus. Es gibt Patient:innen mit einem KL-Stadium 4 („Knochen auf Knochen”), die durch eine kräftige Beinmuskulatur fast schmerzfrei laufen können. Und es gibt Patient:innen mit einem KL-Grad 2, die durch eine ausgeprägte Synovialitis und ein Knochenmarködem kaum noch gehen.

Konsequenz: Behandelt wird nicht das Röntgenbild, sondern der Mensch. Der klinische Leidensdruck und die Lebensqualität sind die Maßstäbe — nicht der KL-Grad allein.

MRT, Sonografie, Labor: Wann was?

Das MRT — nicht zur Routine-Diagnose

Die Magnetresonanztomografie ist zur reinen Diagnosesicherung einer Gonarthrose meistens nicht primär indiziert. Die AWMF-Leitlinie ist hier deutlich: Bei klinisch klarer Gonarthrose verändert ein MRT die Therapie meist nicht.¹

Sinnvoll wird das MRT bei:

• Diagnostischer Unklarheit (avaskuläre Nekrose? Tumor? Stressfraktur?)
• Verdacht auf operationsrelevante Meniskuswurzelrupturen
• Subchondralen Knochenmarködemen
• Präoperativer Planung (z. B. vor knorpelerhaltenden Eingriffen)

Sonografie — schonend und schnell

Der Ultraschall ist günstig, strahlenfrei und in der erfahrenen Hand extrem aussagekräftig — besonders für:

• Nachweis einer aktiven Effusions-Synovialitis (Tiefe des suprapatellaren Recessus > 2 mm gilt als entzündlich)³
• Diagnostik einer begleitenden Poplitealzyste (Bakerzyste), die oft mit Gelenkergüssen einhergeht
• Steuerung von intraartikulären Punktionen oder Injektionen

Labor — zur Differenzialdiagnose

Bei reiner Gonarthrose ist das Labor unauffällig. Es ist trotzdem wichtig, um andere Erkrankungen auszuschließen:

WOMAC und KOOS: Die Sprache der Gonarthrose-Forschung

Um den Schweregrad und Verlauf objektivierbar zu machen, haben sich zwei Scores international etabliert:

• WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index) — erfasst Schmerz (5 Items), Steifigkeit (2 Items) und körperliche Funktion (17 Items)
• KOOS (Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score) — erweiterte Version mit zusätzlichen Items zu Sport und Lebensqualität

Diese Scores werden in jeder hochwertigen Studie verwendet und sind auch für Patient:innen relevant: Wenn Sie an einem GLA:D-Programm teilnehmen (siehe Artikel 3 des Clusters), wird Ihr Fortschritt mit dem WOMAC gemessen.²

Was Sie aus diesem Artikel mitnehmen sollten

1. Das Schmerzmuster ist diagnostisch fast schon Goldstandard — Anlaufschmerz früh, Belastungsschmerz im Verlauf, später Ruheschmerz. Treppensteigschmerz weist auf die Retropatellararthrose.
2. Röntgen im Stehen, idealerweise mit Rosenberg-Aufnahme. Wer das Röntgen liegend macht, übersieht den Gelenkspalt-Verlust.
3. MRT braucht eine klare Indikation. Bei klinisch klarer Gonarthrose verändert es die Therapie selten — und produziert oft Zufallsbefunde, die nichts mit den Schmerzen zu tun haben.

Wie geht es jetzt weiter?

Im nächsten Artikel wird es konkret: Was hilft wirklich gegen die Kniearthrose? Wir gehen die fünf Therapie-Säulen durch — von der Cochrane-Evidenz für Bewegung über die IDEA-Studie zur Gewichtsreduktion und die Naturheilkunde (Curcumin, Boswellia, Blutegel) bis zur Frage, wann die Endoprothese wirklich sinnvoll ist und warum die Arthroskopie heute meist obsolet ist.

Dieser Artikel ersetzt keine ärztliche Beratung. Er dient der Information und Orientierung. Wenn Sie unter anhaltenden Knieschmerzen leiden, lassen Sie sie ärztlich abklären.